مشیمیه، عنبیه و جسم مژگانی[۳۹] چشم، بافت رنگ‌دانه‌ای یووِآ را تشکیل می‌دهند که منشأ روی دادن انواع مختلف ملانوما می‌باشند. شایع‌ترین تومورهای بدخیم و اصلی درون چشمی در بزرگسالان، ملانومای چشم[۴۰] است که می‌تواند در قسمت‌های فوق (مشیمیه، عنبیه و جسم مژگانی) ایجاد شود [۱۷]. ملانوما (مربوط به مشیمیه و جسم مژگانی) در مراحل اولیه ممکن است هیچ علامتی نداشته باشد اما پس از رشد تومور، نشانه‌هایی از قبیل تاری دید، کاهش دید و در نهایت از دست دادن بینایی خواهد داشت. تومورهای ملانوما در داخل چشم، اندازه و موقعیت‌های مختلف دارند و به‌طورکلی می‌توان آن‌ها را در سه گروه تقسیم‌بندی کرد:
-
- ملانومای مشیمیه که عموماً رشد آن به سمت داخل کرۀ چشم می‌باشد. احتمال به وجود آمدن این تومورها در حدود ۷۰% است.
-
- ملانومای جسم مژگانی که احتمال ایجاد شدن آن در حدود ۲۵% است.
-
- ملانومای عنبیه که از تومورهای چشمی نادر در انسان است. این تومورها درون و یا پشت عنبیه رشد می‌کنند؛ به طوری که در بیشتر مواقع قابل دیدن است؛ از این‌رو تشخیص آن معمولاً آسان‌تر از انواع دیگر ملانوما می‌باشد. احتمال رخ دادن این نوع تومور در چشم در حدود ۵% است [[۴۱]].
از دیگر ملانوماهای نادر، می‌توان به آن‌هایی اشاره کرد که منشأ قرنیه و یا حدقۀ چشم دارند. به‌طورکلی شیوع انواع ملانوما با زمینه‌های ژنتیکی، تغییرات هورمونی یا ایمنی بدن و شرایط محیطی مانند نور فرابنفش، تابش فرکانس رادیویی و… مرتبط است.
اندازه و ضخامت تومورها با توجه به مرکز مطالعات مشترک ملانومای چشمی ( COMS )[42] به‌صورت زیر گزارش می‌شود [۱۸]:
برای تعیین ضخامت تومور، از سطح داخلی صلبیه تا قلۀ تومور[۴۳] اندازه‌گیری می‌شود؛ سپس ضخامت ۱ میلیمتری صلبیه را هم به آن اضافه می‌کنند. دوز مجاز دریافتی توسط تومور را در قلۀ تومور درنظرمی‌گیرند. طول تومور نیز به میزان گستردگی سطح تومور بر روی سطح صلبیه گفته می‌شود. با توجه به این تعریف‌ها، تومورها را می‌توان از نظر اندازه این‌گونه تقسیم بندی کرد:
( اینجا فقط تکه ای از متن فایل پایان نامه درج شده است. برای خرید متن کامل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. )
ملانوم کوچک: ضخامت تومور در حدود ۱ تا ۳ میلیمتر و طول تومور تا ۱۰ میلیمتر است.
ملانوم متوسط: ضخامت تومور بین ۳ تا ۵ میلیمتر و طول تومور بین ۱۰ تا ۱۵ میلیمتر است.
ملانوم بزرگ: ضخامت تومور بیشتر از ۵ میلیمتر و طول تومور بیشتر از ۱۵ میلیمتر است.
بیماران با تومورهای ۵/۲ تا ۱۰ میلیمتر در ارتفاع قله و ۱۶ میلیمتر یا کمتر در طول تومور از طریق پلاک‌های رادیواکتیو و بیمارانی با تومورهای بزرگ‌تر از ۱۰ میلیمتر در ارتفاع قله و بزرگ‌تر از ۱۶ میلیمتر در طول تومور از طریق پرتودهی خارجی، تحت درمان قرار می‌گیرند [۱۸]. در پرتودرمانی تومورهای چشمی، بررسی میزان دوز دریافتی توسط قلۀ تومور، پایۀ تومور در سطح درونی صلبیه، عصب بینایی، لنز و ماکیولا[۴۴] (نقطۀ زرد رنگ بیضی شکل نزدیک مرکز شبکیه) در چشم مهم است.
روش‌های مختلف درمان تومورهای چشمی
رایج‌ترین نوع درمان برای ملانوماهای یووآ، تخلیۀ کامل کرۀ چشم بوده است. این نوع درمان اغلب در موارد زیر اتفاق می‌افتد:
اندازۀ تومور بزرگ باشد،
گسترش تومور به سمت عصب بینایی،
فقدان دسترسی به سایر روش‌های درمان،
عدم امکان برای پیگیری‌های بعدی،
انتخاب بیمار.
در دهۀ ۱۹۷۰ این موضوع که تخلیۀ چشم، پتانسیل سرعت بخشیدن به گسترش متاستاز را دارد، مطرح شد [[۴۵]]. این مسئله به این دلیل ممکن است اتفاق بیفتد که سلول‌های اضافی تومور در طول فرایند تخلیۀ چشم در داخل جریان خون آزاد شوند.
روش کمی محافظتی‌تر نسبت به تخلیۀ چشم، برش موضعی داخل چشم می‌باشد. به منظور حفظ بینایی و یا زمانی که سلول‌های تومور در تنها چشم باقیمانده ایجاد شده‌اند، برش موضعی می‌تواند یک رویکرد مطلوب درنظرگرفته شود. این روش مستلزم آن است که ناحیۀ برش، چندین هفته با موانع فوتوکوآگولاسیون[۴۶] از منبع خونی مشیمیه جدا شود. بخشی از صلبیه، مشیمیه یا شبکیه به‌همراه تومور جدا می‌شود و نقص دیوارۀ چشم با پیوند صلبیه‌ای بازسازی می‌گردد. این‌روش یک فرایند جراحی پیچیده است که در آن احتمال بالایی برای ورود سلول‌های تومور به داخل زخم یا بیرون کرۀ چشم وجود دارد[[۴۷]].
گرمادرمانی در عرض مردمک[۴۸]، روش دیگری برای درمان تومورهای درون چشمی است. در رایج‌ترین درمان‌های به کار گرفته شده با این روش، از لیزر دیود مادون قرمز ( اندازۀ لکه mm 3-2 ) استفاده شده است. لیزر، دمای به اندازۀ کافی بالا را برای ایجاد بافت مردگی[۴۹] در سلول‌های هدف فراهم می‌آورد. از محدودیت‌های این‌روش می‌توان به عمق محدود درمانی به اندازۀ mm 9/3 و ایجاد اثرات جانبی ناخواسته اشاره کرد. گرمادرمانی معمولاً به‌طور همزمان با بعضی از شکل‌های پرتودرمانی به کار گرفته می‌شود [[۵۰]].
در سال ۱۹۶۶، استالارد[۵۱] نشان داد که ملانوماهای یووآ را می‌توان با پرتودرمانی، درمان کرد [[۵۲]]، به‌طوری که در تقریباً از بیماران، کرۀ چشم حفظ می‌شود. این دستاورد، محرک پیشرفت‌های بیشتری در پرتودرمانی چشم شد و به‌عنوان یک روش درمانی استاندارد، جایگزین روش جراحی برای تخلیۀ چشم گردید. پرتودرمانی به یکی از سه شکل زیر به کار گرفته می‌شود:
فوتون‌تراپی از طریق تابش خارجی، براکی‌تراپی و استفاده از ذرات باردار.
با وجود آن که فوتون‌تراپی به روش سنتی در دسترس است اما به دلیل عوارض بحث شده در قبل عموماً به کار گرفته نمی‌شود.
براکی‌تراپی، روش توسعه یافتۀ جدیدی است که تابش موضعی با اثرات جانبی کمتر را به هدف تحویل می‌دهد. شکل کلی این روش به این صورت است که پلاک‌هایی از جنس سرب یا طلا حاوی مواد رادیواکتیو روی سطح صلبیه و بالای منطقۀ تومور جاسازی می‌شود. هسته‌های رادیواکتیو رایجی که در این روش استفاده می‌گردند، عبارتند از : ید-۱۲۵، روتنیوم-۱۰۶ و پالادیوم-۱۰۳٫ دوز Gy 100-80 در یک دورۀ ۵-۴ روزه به قلۀ تومور تحویل داده می‌شود [[۵۳]]. اثرات جانبی مربوط به تابش در براکی‌تراپی به شدت وابسته به مقدار دوز است؛ به طوری که در سطح دوز Gy 40 که کمتر از مقدار مورد نیاز برای کنترل موضعی تومور می‌باشد، این اثرات افزایش می‌یابند [[۵۴]].
همان‌طور که قبلاً نیز بحث شد، درمان با بهره گرفتن از تابش خارجی ذرات باردار، روشی است که در آن تابش موضعی‌تری به ناحیۀ تومور داده می‌شود و مسلماً یکی از بهترین روش‌ها برای درمان می‌باشد. کنستابل[۵۵] و کهلر[۵۶] تشخیص دادند که پرتوهای پروتون برای درمان تومورهای درون چشمی مناسب هستند [[۵۷]] و به‌علت دوز تابشی نسبتاً بالا می‌توانند روی تومور متمرکز شوند. به‌علاوه نتایج حاصل از درمان با ذرات سنگین در مقایسه با درمان با پلاک‌های ید-۱۲۵ یا روتنیوم-۱۰۶ بهتر هستند [[۵۸]-[۵۹]]. از طرف دیگر، زیمرمن[۶۰] و همکارانش در سال ۱۹۷۸ روند قابل‌توجهی در گسترش متاستاز، به دنبال استفاده از روش‌های درمانی هجومی[۶۱] شناسایی کردند [۱۹]. تخلیۀ چشم و برش موضعی تنها گزینه‌های درمانی هستند که در آن‌ها خطر ورود سلول‌های تومور به سایر بافت‌ها وجود دارد. براکی‌تراپی یا استفاده از پلاک‌های رادیواکتیو نیز یک روش نسبتاً هجومی است؛ زیرا در این‌روش از جراحی‌های پیچیده جهت قرار دادن دقیق پلاک‌ها در منطقۀ تحت درمان استفاده می‌شود. گرمادرمانی روش غیرهجومی‌تری است، اما چندان مؤثر نیست. عمق محدود درمانی، نقص قابل‌توجهی است که سبب استفاده از مدل‌های درمانی دیگر به‌طور همزمان با آن می‌شود. درمان با بهره گرفتن از ذرات باردار و به‌طورخاص پروتون‌تراپی، کنترل بهتر تومور بعد از درمان را در مقایسه با سایر روش‌های پرتودرمانی فراهم می‌آورد و خطر کمتری نیز در رابطه با متاستاز به‌همراه دارد؛ در واقع ماهیت غیرهجومی این روش درمانی، جنبۀ مثبت آن محسوب می‌شود. دستکاری کمتر چشم سبب می‌شود تا پخش‌شدگی سلول‌های تومور و همچنین تغییرات تصادفی در موقعیت حجم هدف تحت درمان، کمتر شود؛ بنابراین علی‌رغم محدودیت‌های موجود برای پروتون‌تراپی، امروزه این‌روش به مدل درمانی برای تومورهای چشمی تبدیل شده است [[۶۲]]. مطالعات معاصر در این زمینه، کاهش اثرات جانبی درمان به‌ویژه کاهش دید را بررسی می‌کند؛ به این ترتیب با افزایش میزان کنترل تومور، دیگر نیازی به تخلیۀ چشم نیست [۱۷].
به‌طورکلی روش‌هایی که برای درمان تومورهای چشم به‌کار می‌روند، عبارتند از:
برداشتن و تخلیۀ بخش‌های مختلف چشم با توجه به نوع تومور و میزان رشد آن،
برش چشم به منظور برداشتن ملانوما،
درمان با لیزر (در این روش از لیزرهای زنون یا آرگون استفاده می‌شود. لیزر زنون، بازده بالاتر و لیزر آرگون، اثرات جانبی کمتری دارد.)،
فوتودینامیک تراپی،
براکی‌تراپی،
پرتودرمانی با تابش خارجی (نوع آن براساس اندازه و موقعیت تومور تشخیص داده می‌شود.)،
شیمی‌درمانی.
پروتون‌تراپی تومورهای چشمی
پرتوهای پروتون علاوه بر ملانوما برای درمان سایر تومورهای چشمی و تومورهای متاستاز نیز به‌کار می‌رود [[۶۳]]؛ البته در پروتون‌تراپی تومورهای چشمی بیشتر درمان‌ها، مربوط به ملانومای مشیمیه می‌باشد[[۶۴]].
موقعیت تومور تحت تابش در درمان هر نوع توموری اهمیت دارد. برای درمان بیماران با پروتون، تعیین موقعیت تومور به وسیلۀ یک سری ابزار که در تجهیزات درمانی نصب می‌شوند، صورت می‌گیرد. به دنبال تشخیص تومور، اندازه و ابعاد آن نسبت به سایر بخش‌های چشم شناسایی می‌شود. سپس شکل و موقعیت تومور توسط یک چشم‌پزشک با بهره گرفتن از گیره‌های تانتالم[۶۵] که روی بخش بیرونی صلبیه نصب می‌شود، مشخص می‌گردد. این شکل از نشانه‌دار کردن منطقۀ تومور، به اندازۀ کافی غیرتهاجمی است و گیره‌ها عموماً در طول درمان برداشته نمی‌شوند. یک الی دو هفته بعد از وارد کردن گیره‌های جراحی، بیمار به مرکز درمانی باز می‌گردد تا موقعیت سر نیز در طول درمان با پرتو پروتون معین شود. دو ابزار اصلی که برای ثابت نگه داشتن سر بیمار مورد استفاده قرار می‌گیرند، عبارتند از: ۱- قطعه‌ای که بیمار در طول درمان آن را به طرف پایین گاز می‌گیرد[۶۶] و ۲- ماسک فردی که صورت بیمار را هماهنگ نگه می‌دارد و از پشت سر محکم می‌شود. استفاده از این دو وسیله امکان قرارگیری دقیق بیمار نسبت به پرتو را فراهم می‌آورد. تکرارپذیری این کار طی مطالعه‌ای با دقت mm 1/0 در طول سه محور خطی و دو محور چرخشی اعلام شده است [۱۳]. یک بار که بیمار در یک موقعیت قابل تکرار، ثابت نگه داشته شده است، پرتویی از اشعۀ ایکس به‌طور دقیق موقعیت گیره‌ها را در چشم که وابسته به موقعیت بیمار و پرتو است، اندازه‌گیری می‌کند.
پس از بررسی عکس‌های تشخیصی، تیم درمانی، دوز پروتون و زاویۀ لازم برای چشم در طول درمان را طراحی می‌کنند. برای ثابت نگه داشتن نگاه بیمار در زاویۀ مناسب، یک نور کوچک و یا یک نقطۀ کانونی، داخل محدوده‌ای که بیمار می‌تواند نگاهش را به یک نقطۀ دقیق متمرکز کند، حرکت داده می‌شود. زاویۀ نگاه بیمار می‌تواند در به حداقل رساندن دوزی که به ساختارهای حیاتی و حساس چشم می‌رسد، نقش مؤثری داشته باشد. بعد از ترکیب تمامی این اطلاعات به‌منظور طراحی درمان و پس از کنترل‌های نهایی، بیمار برای درمان آماده است. نمای کلی از یک سیستم پروتون‌درمانی برای تومورهای چشم در شکل ۱-۵ آمده است.
شکل ۱-۵٫ نمای کلی از یک سیستم پروتون‌تراپی برای تومورهای چشمی [۱۳]
مشخصات فیزیکی دوز تحویلی در پروتون‌تراپی تومورهای چشمی
در درمان تومورهای چشم، خط پرتو پروتون، برای میدان‌های تابشی کوچک و در عمق‌های سطحی بهینه‌سازی می‌شود؛ به‌طوری که شیب دوز تحویلی در لبه‌های میدان تابشی و به‌ویژه شیب دوز عرضی، تیز باشد. این مسئله می‌تواند دوز را در ماکیولا، دیسک بینایی و یا لنز کاهش دهد. پارامتر مهم دیگر در طراحی خط پرتو، آهنگ دوز است. از آنجایی که بیمار باید در طول دریافت دوز، نگاهش را ثابت نگه دارد، دوز با آهنگی بالا داده می‌شود تا زمان نگاه کردن به حداقل برسد. ضمن اینکه همان‌طور که قبلاً نیز به آن اشاره شد، جهت نگاه کردن به گونه‌ای انتخاب می‌شود تا دوز رسیده به ساختارهای حساس، حداقل باشد. با درنظرگرفتن پارامتر آهنگ دوز، دوز Gy 6/13 با آهنگ Gy/min 20 در چهار بخش روزانه به بیمار داده می‌شود [۳۰].
عمق نفوذ و پهنای مدولاسیون، دو پارامتر مهم در تعیین مشخصات فیزیکی دوز پروتون هستند، که در فصل دوم به‌طور مفصل توضیح داده خواهند شد. برای تعیین این دو پارامتر، به هدف تحت درمان در راستای عمق، mm 5/2 در انتها اضافه می‌شود. این کار به علت عدم قطعیت در اندازه‌گیری طول چشم (فاصله قرنیه تا شبکیه) به اندازۀ mm 5/0±، عدم قطعیت در توان توقف برای پروتون به اندازۀ ۳%± و عدم قطعیت در برد دستگاه به اندازۀ mm 1± می‌باشد. در حاشیۀ عرضی هم mm 5/2 به هدف اضافه می‌شود که شکل موازی‌ساز را با توجه به مشخصات میدان تابشی تعیین می‌کند. این حاشیۀ عرضی برای نیم‌سایه (۹۰%-۵۰%) در حدود mm 1 می‌باشد؛ ضمن اینکه عدم قطعیت در موقعیت چشم به اندازۀ mm 5/0± و چرخش چشم به اندازۀ̊ ۲± نیز حساب می‌شود [۳۰].
در فصل دوم مشخصات فیزیکی پروتون که سبب ایجاد مزایایی برای پروتون‌تراپی نسبت به سایر روش‌های پرتودرمانی می‌شود، به طور مفصل توضیح داده خواهد شد. همچنین چگونگی استفاده از این مشخصات در فرایند کلی درمان با پروتون، به‌همراه ویژگیهای زیستی این ذره بررسی خواهد شد.
