۲-۳-مدل مراحل تغییررفتاراعتیادی:

موضوع"انگیزه”^[۴۲]، یکی ازنکات بسیارمهم دردرمان سوء مصرف کنندگان مواد است. دراین زمینه، پروچاسکا و همکارانش( ۱۹۹۲) یک الگوی فرانظری معرفی کرده اند که نشان می دهد چگونه افراد رفتاری نامطلوب راتغییر می دهند ویا عادت های رفتاری جدید را در خود به وجود می آورند. با وجود این، الگوی “مراحل تغییر” نظریه ای جداگانه ای نیست، بلکه چارچوبی است برای سازماندهی نظریه های موجود تا توضیح دهد افراد چگونه با کمک یا بدون کمک متخصص، می توانند خود را تغییر دهند. مدل مراحل تغییر، برای درمانگران و پژوهشگران بسیار جالب بوده است، زیرا ساختاری برای درک انگیزه مراجع فراهم می آورد. استفاده ازاین مدل درمورد درمان بیماری های مختلفی مانند ایدز(برادلی- اسپرینگر^[۴۳]،۱۹۹۶)، ترک سیگار (دی کلمنت ودیگران، ۱۹۹۱)، ترک اعتیاد به الکل یا مواد(دی کلمنت،۱۹۹۱ )، کنترل وزن (پروچاسکا و دی کلمنت، ۱۹۸۵) و ناراحتی روانی (پروچاسکا و نورکراس,۱۹۸۳)نیز مثبت ارزیابی شده است. پروچاسکا و د ی کلمنت (۱۹۹۲)اظهار کرده اند که بسیاری از برنامه های درمان روانی- اجتماعی و همچنین درمان طبی نتایج رضایت بخشی در پی نداشته اند؛ زیرا در آنها، این فرض بدیهی شمرده می شود که مراجعان(یا بیماران) جدید از انگیزه زیادی برای مشارکت در درمان خود برخوردارند . در واقع، در برنامه ریزی درمان معمولاموضوع انگیزه مراجع نادیده گرفته می شود. اما، واقعیت این است که اغلب مراجعان، در بسیاری از اختلال های رفتاری و طبی، در آغاز درمان، انگیزه زیادی برای تغییر یادرمان ندارند. نتایج مطالعات پروچاسکا و دی کلمنت ( ۱۹۹۲) نشان می دهد از میان افرادی که مشکلات بهداشتی جدی دارند، تقریباً ۱۰تا۱۵درصدآنهادر هنگام ورود به درمان این آمادگی را دارند که برای بهبود وضع خود دست به کاری بزنند. مطالعه انجام شده در باره ی اثربخشی درمان های موجود در ایران نشان می دهد که نگرش معتادان ایرانی بر تأثیر کم رویکردهای درمانی و ناتوانی درمانگران در درمان اعتیاد تأکید دارد. این مسأله ،به نوبه خود مهمترین عامل فقدان انگیزه در معتادان از یک سو ورشد بدون مطالعه شبه گروه های درمان اعتیاداز سوی دیگردر ایران شده است(قربانی، ۱۳۸۱).طبق نظریه پروچاسکا و دی کلمنت( ۱۹۹۲), الگوی مراحل تغییر از پنج مرحله به شرح زیر تشکیل می شود. ذکر این نکته مهم است که پیشرفت بیمار در این مراحل ممکن است به شکلی خطی صورت نگیرد.

( اینجا فقط تکه ای از متن فایل پایان نامه درج شده است. برای خرید متن کامل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. )

1. 1. مرحله پیش تأملی^[۴۴]: مرحله پیش تأملی، مرحله ای است که هنوز فرد معتاد تصمیم نگرفته است در آینده ای قابل پیش بینی برای تغییررفتار خود اقدام کند. اغلب افرادی که در این مرحله قراردارند هنوز رفتار خودرا مشکل آفرین نمی دانند (دی کلمنت، ۱۹۹۱).در این مرحله، قضیه فقط به ” انکار” اعتیاد و” مقاومت ” در قبول آن ختم نمی شود. بعضی افرادی که در این مرحله قرار دارند اصلا” هیچ اطلاعی از خطرات ناشی از رفتار نادرستشان ندارند .آنها فکر می کنند که اقدام برای اصلاح رفتارشان خیلی دیر شده است. سر انجام، بعضی از افراد درهمین مرحله پیش از تصمیم گیری برای درمان، مشکل خویش به دلیل تراشی می پردازند،مثلا” می گویند: ” تو که فقط یک بارزندگی می کنی تحمل درد و رنج چه حاصلی دارد ؟ “.دراین مرحله، شاید بهترین اقدام، آگاه ساختن معتادان از خطرات ناشی از رفتار نادرستشان باشد. این مسأله بویژه زمانی مصداق بیشتر پیدا می کند که هدف عمده مداخله درمانی (کوتاه مدت)، ایجاد انگیزه برای تعهد به تغییرو درمان در بیمار باشد.

1. 1. مرحله تفکر وتأمل^[۴۵]: در این مرحله (بر خلاف مرحله قبل)، فرد معتادتمایل به تغییرواصلاح خود دارد، امااحساس دودلی وتردیدوی هرگونه اقدام برای درمان را به تأخیرمی اندازد. به عبارت دیگر، افراد در این مرحله مایل به تغییر خود هستند، اما هنوز خود را متعهد و ملزم به این کار نمی بینند. دی کلمنت ( ۱۹۹۱ ) اظهار می کند افرادی که در این مرحله قرار دارند اغلب دلایلی از این دست می آورند که مثلاً ” الان وقت خوبی برای شروع برنامه درمان نیست". چالش اصلی برای درمانگر اعتیادی آن است که معتاد را که در این مرحله متوقف شده است برای حرکت به سوی مرحله بعد (مرحله آمادگی) تشویق کند. برای این منظور، نخست، اطلاعات ارائه شده از سوی درمانگر باید از نظر شخصی با وضعیت فرد مرتبط باشد.دوم، درمانگر باید مزیت های درمان یا تغییر رفتار را گوشزد نماید. توجه به منافعی که ترک اعتیاد در بر دارد، می تواند مشوق خوبی برای معتادی باشد که در این مرحله قرار دارد. به طور کل در این مرحله، درمانگر بایداز پیام هایی که ترس معتاد را بر می انگیزد. (ترفندهای هراس برانگیز)، اجتناب کند؛ چراکه خود کارآمدی او رابه شدت کاهش می دهد؛ به عبارت دیگر، ترساندن معتاد می تواند او را نسبت به اصلاح خودش بدبین کند و تلویحاً به او این طور بفهماند که دیگر “برای ترک اعتیاد، خیلی دیر شده است".

1. 1. مرحله آمادگی^[۴۶]: .طبق نظریه ی پروچاسکا ودی کلمنت( ۱۹۹۲ ), در این مرحله ، فرد معتاد تصمیم می گیرد در آینده ای نزدیک، رفتار اعتیادی خود را اصلاح کند. تصمیم معتاد به این کار اغلب با تغییرات جزئی رفتارنمایان می شود. معتاد، معمولاً برای مدتی کوتاه در این مرحله می ماند. معتادی که در این مرحله به محک زدن تغییر رفتار خود می پردازد، لزوماً به مرحله بعد، یعنی مرحله عمل سوق داده نمی شود (دی کلمنت، ۱۹۹۱ ). در این مرحله فرد تلاش می کند تا رفتارش را تغییر دهد. اگر این تلاش های اولیه فرد با شکست مواجه گردد ممکن است موجب بازگشت معتادبه مرحله قبل شود. دی کلمنت ( ۱۹۹۱ ) اشاره می کند که در این مرحله، مهم ترین وظیفه درمانگر برای کمک به معتاد آن است که او را تشویق کند برنامه ای واقع بینانه برای ورود به مرحله عمل تدارک ببیند. بسیاری از معتادانی که تصمیم به ترک اعتیاد گرفته اند دشواری هایی را که در مرحله عمل (ورود به درمان) با آنها مواجه خواهند شد، تشخیص نمی دهند یا آنها رانادیده می گیرند. در برنامه ای واقع بینانه، این موانع از پیش مشخص می شوند و راه حل ها یا پاسخ های لازم برای آنها از قبل تعیین می شوند.

1. 1. مرحله عمل یا اقدام^[۴۷] : مرحله عمل یا اقدام برای ترک عبارت است از: “اجرای برنامۀ درمان". در این مرحله، معتادمی کوشد رفتار یا محیط خود را تغییر دهد تا بر مشکل اعتیادش فائق آید. معتادانی که برای استمداد نزد درمانگر می آیند، گاهی قبلا” در زندگی شان تغییر و اصلاح رفتار اعتیادی را شروع کرده اند؛ بهره گیری از درمان اعتیاد ممکن است فقط بخشی از تلاش هایشان برای ترک اعتیاد بوده باشد. همچنین در مطالعات گوناگون معلوم شده است که معمولاًبعضی مراجعان روزها یا حتی هفته ها پیش از مراجعه برای درمان، خودشان مصرف دارو را کنارگذاشته اند (میستو^[۴۸] وهمکاران، ۱۹۹۵). به اعتقاد دی کلمنت ( ۱۹۹۱)، اینها مراجعانی هستند که نظر مثبت درمانگر را نسبت به خود جلب می کنند؛ در واقع، می توان آنان را"مراجعان بدون ایجاد درد سر” نامید و به طرزی معجزه آسا مداوایشان کرد. مراجعانی که ترک اعتیادرا خودشان از پیش شروع کرده اند، اغلب به آن علت برای مشاوره مراجعه می کنند که ( ۱) خود رادر برابر همه متعهد سازند که قصد دارند اعتیادشان را ترک کنند، ( ۲) تأیید متخصصان و دیگران رابرای برنامه ترک اعتیادشان کسب کنند، ( ۳) درصدد برآمده اند تا دیگران حمایتشان کنند و به اعتماد به نفس آنها بیفزایند و ( ۴) عده ای از بیرون روند ترک اعتیادشان رازیر نظر داشته باشند. دی کلمنت (۱۹۹۱) معتقد است ازاولین وظایف درمانگران برای کمک به مراجعانی که خودشان مرحله عمل را شروع کرده اند، آن است که راه هایی را برای ارتقای خود کارآیی پیش رویشان نهند (مثلا می توان آنان را با گروه هایی از هم سن و سال هایشان که حمایت کننده باشند، آشنا ساخت) و در صورت امکان موانع اداری را که مانع از پیشرفت شان می شود از سر راه آنان بر دارند. در واقع، می توان افرادی که توانسته باشند بین ۱ روز تا ۶ ماه رفتار خود را کنترل کرده اند (یعنی مواد مصرف نکرده باشند) را در دسته معتادانی که مرحله عمل را شروع کرده اند،قرار داد. در این صورت، پس از ۶ ماه ترک می توان گفت که آنان به مرحله بعد، یعنی مرحله ماندن در ترک نایل آمده اند.

1. 1. مرحله ماندن در ترک^[۴۹] : در این مرحله ، فرد معتاد به تلاش خود برای جلوگیری از اعتیاد دوباره ادامه می دهد و می کوشد تا موفقیت هایی را که در درمان داشته است، تثبیت کند . پروچاسکا و دی کلمنت ( ۱۹۹۲ ) ادامه ترک را مرحله ای ایستا نمی دانند بلکه آن را ادامه تلاش برای تغییر رفتارمی نامند. با گذشت زمان، خطر بازگشت به اعتیاد کمتر و کمتر می شود. با وجود این، احتمال بازگشت به مرحله قبل همیشه وجود دارد. در این مرحله، مهم ترین وظیفه درمانگر تهیه طرحی برای پیشگیری از بازگشت به اعتیاد است که با کمک معتاد آماده می شود. در این طرح، باید احتمال “تأثیرات ناشی از نقض تعهد معتاد به خودداری از مصرف مواد” را نیز مد نظر قرار دادو برای آن فکری کرد. در واقع، این تأثیرات همان واکنش های هیجانی منفی و شدید معتاد ازجمله احساس ناکامی هستند که در بسیاری از آنان با یک بار ” لغزش” و مصرف اندک مواد به وجود می آید. به این ترتیب، معتاد مصرف دوباره مواد را برای خود بیش از حد بزرگ می کند و این موجب احساس یأس و نا امیدی در او می شود. این واکنش های هیجانی، به نوبه خود به کاهش خودکارآیی معتاد منجرمی شود و معمولا به از سرگیری دوباره و شدیدتر مصرف مواد می انجامد. یکی از پیامد های بسیار زیانبار« تأثیرات نقض خویشتنداری »آن است که بسیاری از مراجعان، بدون احساس ناراحتی یا شرم، یا مصرف دوباره مشروب یا مواد را پنهان می کنند و یا حتی بدتراز آن فرایند درمان را قطع می کنند. در برنامه پیشگیری از بازگشت به اعتیاد، باید با واقع بینی به مراجع آموخت که چگونه باید در صورت« لغزش » یا یک بار مصرف دوباره الکل یا مواد ،واکنش نشان دهد یا از چه راه هایی می تواند دوباره بهبودی خود را به دست آورد. در”چرخه تغییر” زیرملاحظه می شود که چگونه افراد مراحل تغییر را دور می زنند . همان طور که ملاحظه می شود مرحله نخست که نشانگر مرحله ایستای غفلت و ناآگاهی (پیش از تأمل )درباره مشکل فرد است، در این چرخه گنجانده نشده است. بیشتر معتادان پیش از مؤفق شدن در ترک اعتیاد نهایی، چندین بار این مراحل را پشت سر می گذارند (میلر ورالینک، ۱۹۹۱).

نمودار۲-۱:نمودار چرخه تغییر

۲-۴- مدل های درمان وابستگی مواد

ادبیات پژوهش نشان می دهد که مدل های درمانی سوء مصرف مواد را می توان به دو دسته ی عمده تقسیم نمود. (الف) مدل های درمانی بنیادی یا پایه (ب) مدل های درمانی یکپارچه نگر (پرویزی فرد و همکاران ،۱۳۸۰). هر یک ازاین مدل ها برحسب پیش فرض هایی که درباره ی سبب شناسی رفتار اعتیادی مطرح می کنند اهداف وراهبرد هایی برای درمان این اختلالات ارائه می کنند. هیچ یک از این مدل ها جامع و مانع نیست وهریک محاسن و معایب خاص خودرا دارند. در ادامه ی بحث، تلویحات درمانی هر یک از این مدل ها به طور خلاصه توصیف می شود.

1. 1. مدل اخلاقی : این مدل از نظر تاریخی ، قدیمی ترین مدل درمانی است . دراین مدل ،وابستگی مواد ، از ضعف اخلاقی یا نداشتن اراده بیمار ناشی می شود. به عبارتی دیگر،سوء مصرف کننده مواد به عنوان شخصی درنظرگرفته می شود که دارای یک “منش ضعیف “،بد یا شیطانی است .از اینرو،هدف از توان بخشی بیماراین است تا اراده اوتقویت شود، تابتواند دربرابروسوسه شیطانی مصرف مواد مقاومت کند.راهبردهایی که برای این تغییرات به کارگرفته می شود شامل راهبردهای"مثبت"یعنی اتکاء به خداوندکه از طریق مشاوره مذهبی انجام می گیرد ونیز راهبردهای “منفی” یا اجتناب ازتنبیه که با توجه به مجازات یا عذابی که خداوند برای جنایتکاران در نظر گرفته است دربرمی گیرد. اما عیب اساسی این مدل این است که با اتخاذ یک موضع قضاوت گرانه کمک تخصصی که ارائه می دهد، ارتباطی ستیزنده با سوء مصرف کننده مواد برقرار می کند که سرزنش کننده وتنبیهی است سوء مصرف کننده مواد در این مدل مورد انتقاد قرار می گیرد.همچنین اگر سوء مصرف کننده مواد تغییرنکند، سزاوار تنبیه است .این نگرش ها عموما ضددرمانی است.یکی دیگر ازمعایب این مدل درمانی این است که درمحیط های درمانی دیده شده، که تنها اکتفاء کردن به نیروی اراده برای بسیاری ازسوء مصرف کنندگان مواد (البته نه همه آنها) برای جلوگیری از وابستگی مواد غیر موثراست. بنابراین راهبرددرمانی که فقط برمبنای نیروی اراده بیمارمتکی است در مرحله درمان به شکست می انجامد وحس اعتماد به نفس سوء مصرف کنندگان مواد را کاهش می دهد. ازمزایای مدل اخلاقی این است که افراد را در خصوص پیامدهای مصرف مواد مسئول می داند.

1. 1. مدل یادگیری : مطابق این مدل ، وابستگی به مواد وسایر رفتارهای اعتیاد آور از یادگیری عادات غیرانطباقی نشات می گیرد(مارلیت^[۵۰]، ۱۹۸۵، به نقل از بروور^[۵۱]وهمکاران،۱۹۸۹). دراین مدل سوء مصرف کننده مواد به عنوان شخصی تلقی می گردد،که عادات بد رابدون هیچ ضعف خاصی از جانب خودآموخته است. بنابراین ،هدف کلی درمان این است تا رفتارهای جدیدی به اوآموزش داده شود،تااز طریق یادگیریهای جدید شناخت هایی در خصوص عادات گذشته کسب نمایدوآنها راکنترل کند. دراین مدل، هدف خاص درمان چه کنترل نوشیدن مشروبات (مثلا نوشیدن الکل) از جانب فرد باشد وچه کامل کردن دوره ترک،درهرصورت روی"خویشتنداری”^[۵۲]بیمار تاکید می شود. بنابراین ،عود بیماری به عنوان عدم خویشتنداری فرد در نتیجه مصرف زیانبار مواد در نظر گرفته می شود. دراین مدل،مهمترین راهبرد درمانی ،آموزش است،که شامل آموزش مهارت های جدید،آموزش شیوه های مقابله ای، وبازسازی شناختی است(مارلت ،۱۹۸۵). یکی از مهمترین مزایای مدل یادگیری این است که در مورد پدیدآیی عادات غیرانطباقی برخلاف مدل اخلاقی نه تنبیه گر است ونه سرزنش کننده. ودیگر اینکه در این مدل روی آموزش ،ونیز یادگیری های جدید به عنوان راهبردهای درمانی تاکید زیادی می شود. یکی دیگر از مزایای مدل یادگیری همانند مدل اخلاقی این است که افرادرادرخصوص یادگیری وتحقق بخشیدن رفتارهای جدید مسئول می داند. از معایب بارز این مدل درمانی این است که روی مفهوم “خویشتنداری” افراد بسیار تاکید می کند.

1. 1. مدل بیماری : براساس این مدل ، گرچه سبب شناسی وابستگی مواد ناشناخته می باشد، اما عوامل ژنتیکی وزیست شناختی به عنوان عوامل مهمی در نظر گرفته می شوند(اسکویت ^[۵۳]وهمکاران ،۱۹۸۵، به نقل از برووروهمکاران ،۱۹۸۹) . در این مدل سوء مصرف کننده مواد به عنوان فردی که مریض یا بیمار است در نظر گرفته می شود، اما نه به این دلیل که اختلال روانی نهفته دارد،بلکه به این دلیل که خودوابستگی مواد بیماری تلقی می گردد. در این مدل، هدف از درمان ترک کامل است .زیرا بدون ترک کامل ،وابستگی مواد اغلب به عنوان یک بیماری پیشرونده وکشنده همواره مورد توجه قرار می گیرد. راهبرد اساسی درمان در این مدل این است که به جای توجه کردن به مفاهیمی چون نیروی اراده ،افسار گسیختگی ^[۵۴]،ویا نداشتن بهداشت روانی ، کانون توجه خود را روی وابستگی مواد،به عنوان یک اختلال اولیه متمرکز می کنند. از مزایای این مدل بیماری این است که این رویکرد درمانی نه تنها تنبیهی وسرزنش کننده نیست ، بلکه به طور ضمنی به اهمیت درمان وکمک به فرد ، همانند هربیماری دیگر توجه می کند. بنابراین دراین مدل برعکس مدل یادگیری ، بیشتربرخود مراقبتی^[۵۵] بیمار ونه خویشتنداری وی تاکید می شود. ازمزایای دیگراین مدل درمانی این است که وابستگی موادرابه طورمشخص به عنوان اختلال مورد توجه قرارمی دهد تا آن را کاملادرمان نماید. واز معایب این مدل درمانی این است که در خصوص آن دسته از الکلی های فاقدعلائم بیماری که عملااقدام به مصرف مواد می کنند با شکست مواجه می شود( شافر^[۵۶]،۱۹۸۶،به نقل از برووروهمکاران ،۱۹۸۹). یکی دیگر از معایب اساسی مدل بیماری این است که برخی از طرفداران این مدل ،ازعهده تبیین استقلال احتمالی اختلالات روانی همزیست بر نمی آیند.

1. 1. مدل خوددرمانی : مطابق این مدل ،وابستگی مواد یا در اثر نشانه یک اختلال روانی رخ می دهد ویا به عنوان یک مکانیسم مقابله ای دربرابر کمبودهای ساختاری یا کارکردهای روان شناختی فرد بوجود می آید(کانتزایان ^[۵۷]وهمکاران ،۱۹۸۵،به نقل از بروور وهمکاران ،۱۹۸۹). بنابراین ، هدف از درمان بهبود یافتن کارکردهای روانی است. دراین مدل انتظار می رود تا مصرف کننده مواد از حالت بیماری به سمت سلامتی روان بازگردد. ازدیگر مزایای این مدل این است که برای تشخیص ودرمان اختلالات روانی همزیست اهمیت زیادی قائل است . واز معایب اساسی این مدل این است که روی آسیب شناسی روانی بیمار ،به عنوان سبب شناسی این اختلال تاکید زیادی می کند. گرچه مطالعات گذشته نگر برای این عقیده که آسیب شناسی روانی باعث وابستگی مواد می شود شواهدی فراهم کرده اند، اما مطالعات اخیرچنین شواهدی را تایید نکرده اند(وایلنت^[۵۸] ،۱۹۸۳) زیرا در بسیاری ازموارد، آسیب شناسی روانی معلول است ، نه علت وابستگی مواد. عیب اساسی این مدل این است که چنانچه مصرف مواد از جانب بیمار تداوم یابد ،آنگاه سوء مصرف کننده مواد نسبت به کلیه اشخاص مهم درمانگر،ونیز درمان تصور غلطی پیدا خواهد کرد.

1. 1. مدل اجتماعی : دراین مدل وابستگی مواد دراثر تاثیرات محیطی،فرهنگی ،اجتماعی ، گروه همسالان یا خانواده به وجود می آید(بیگل^[۵۹]،گرتنر^[۶۰]،۱۹۷۷، به نقل از بروور وهمکاران ،۱۹۸۸). هدف از درمان این است تا کارکرداجتماعی سوء مصرف کنندگان مواد،با تغییر دادن محیط اجتماعی ویا پاسخ های مقابله ای آنها نسبت به استرس های محیطی بهبود یابد. راهبردهای لازم برای تغییرات محیطی شامل خانواده درمانی یا زوج درمانی ، شرکت کردن در گروه های خودیار جایی که در آن بیمارتوسط افراد غیر مصرف کننده مواد، درمان اقامتی احاطه شده ،وفرداز محیط های پراسترس،جاهایی که مواد براحتی در دسترس قرارمی گیرند ،اجتناب می کند.

۲-۵-مدل های یکپارچه نگر:

مدل های درمانی یکپارچه نگرعناصرمدل های بنیادی راباهم ترکیب یا یکپارجه میکنند. مدل های یکپارچه نگردارای سه ویژگی اساسی شناخته شده می باشند. نخست، این که این مدل ها عناصر اصلی مدل های بنیادی رابا هم ترکیب می کنند. دوم، این که این مدل ها برخلاف مدل های بنیادی چند کانونی هستند،چون دراین مدل ها اعتقادبراین است که سوء مصرف کنندگان مواددارای مشکلات چندگانه می باشند. سوم، این مدل ها نه تنها به درمانگران امکان می دهد تا مدل های مختلف درمانی را با هم ترکیب و یکپارچه کنند،بلکه برای درمانگران و سوء مصرف کنندگان مواد این امکان را فراهم می کنند تا باورهای خود را در مورد مدل های درمان با یک دیگر همخوان و همسان نمایند.الکلیک های بی نام ،مدل تشخیص دوگانه، و مدل زیستی-روانی- اجتماعی همگی نمونه هایی از مدل های یکپارچه نگر هستند.سوء مصرف کنندگان موادکه با افسردگی ویا مسائل اجتماعی ظاهر می شوند، معمولا دراین مدل مورد توجه قرار می گیرند. بعضی از آنان اصراردارند که افسردگی ویا سایر مسائل شان باید مورد توجه درمانی قرارگیرد ونه سوء مصرف مواد. باور آنها یا همانند مدل خود درمانی است ویا مدل اجتماعی . درمدل تشخیص دوگانه ،سوء مصرف مواد وسایر اختلالات روانی به عنوان اختلالاتی همراه وهمزیست دیده می شوند،بدون اینکه الزاما یکی را علت دیگری تصور کنند.

۲-۶-بخش دوم :بازنگری برخی از پژوهش های انجام شده در باره ی مقیاس های سنجش آمادگی برای تغییر

بررسی انتقادی ابزار:
این بخش نتایج برخی مطالعات در باره ی ویژگیهای روانسنجی مهم ترین مقیاس های به کار رفته جهت ارزیابی آمادگی برای تغییر مصرف مواد را مورد بررسی قرار می دهد.

۲-۷- بررسی روش های اندازه گیری آمادگی برای تغییر(RTC):^[61]

همان گونه که پیش تر ذکر شد,آمادگی برای تغییر(RTC)به مقدارمیزانی که فرد برای تغییرالگوهای رفتاری مسئله ساز برانگیخته می شود اشاره دارد. به عنوان شاخصی از انگیزش, آمادگی برای تغییربه آمادگی رفتاری یا تمایل فرد جهت آغاز تغییر رفتار دلالت دارد. مقیاس های متفاوتی ازجمله الگوریتم ها،پرسش نامه های خود-سنجی ودرجه بندی بالینی برای سنجش آمادگی برای تغییر مراجعان سوء مصرف کننده مواد به کاررفته است.ما هر یک از این مقیاس هارا به طور مختصر توصیف واطلاعات مربوبط به ویژگیهای روانسنجی آن ها راذکر می کنیم. برخی ازاین مقیاس ها ویژگی های روان سنجی ضعیفی دارند،در حالیکه داده های روان سنجی محدودی برای دیگران در دسترس می باشد .هیچ مقیاسی به تنهایی به عنوان بهترین مقیاس برای استفاده در زمینه های بالینی شناخته نشده است وموارد امید بخش با توجه به جمعیت هدف وروش سنجش متفاوت می باشد .

۲-۷-۱-الگوریتم های مرحله ای:

توصیف: مطابق با مدل فراتئوری ازتغییر(پروچسکاودی کلمنت،۱۹۸۳), الگوریتم های مرحله ای برای تعیین تغییر مراحل رفتار فرد طراحی شده اند.پروچسکا ودی کلمنت(۱۹۸۳) در فرمول بندی اولیه مدل فراتئوری پنج مرحله ی مجزاازتغییر را به شرح زیرمشخص کردند: مرحله ی پیش تاملی،مرحله ی تفکر ، مرحله ی آمادگی، مرحله ی عمل یا اقدام ، و مرحله ی حفظ یا نگهداری.
مرحله پیش تأملیPrecontemplation))به مرحله ای اشاره داردکه سوء مصرف کننده مواد درباره ی رفتار مشکل ساز خود آگاه نیست واحتمالادرجستجوی کمک نمی باشد.
مرحله تفکر وتأمل Contemplation))،مرحله ای است که با احساس دودلی وتردید مشخص شده است وفرد ممکن است مشکلات خود راتشخیص دهد اما هنوزمطمئن نیست که هرگونه تغییری در استفاده از مواد تضمینی شده می باشد
مرحله آمادگی Preparation ))افراد درمرحله آمادگی ممکن است گام های ابتدایی برای کنارگذاشتن مصرف مواد خود بر داشته باشند اماآن ها تاکنون اقدام راسخی جهت تغییررفتارانجام نداده اند.
مرحله عمل یا اقدام (Action)مرحله عمل،با تلاش های متمرکز برای کاهش یا حذف استفاده ازموادتعریف شده است.
مرحله ی حفظ یا نگهداری (Maintenance): مرحله ی حفظ یا نگهداری به تحکیم وتداوم تغییرات مثبت بوجود آمده در طی مرحله عمل اشاره دارد. مرحله ی حفظ یا نگهداری اغلب با تلاش هایی جهت ممانعت از عود مشخص شده است. توصیف جدیدی از این مدل شامل شش مرحله می باشد،مرحله پایانی که بر تجزیه وتحلیل مشکل با تمرکزکمتری بر عود تاثیرگذار می باشد(پروچسکا،نورکراس ودی کلمنت،۱۹۹۴).
الگوریتم های مرحله ای یک روش مقوله ای است که با بهره گرفتن از آن افراد براساس پاسخ های آنها به یک سری سوالات در مراحل مشخص تغییر قرار می گیرند. (پروچسکا،۱۹۹۴؛پروچسکاوهمکاران،۱۹۹۴).به طورکلی،دسته بندی درمرحله پیش تفکربه مدارکی ازوجودرفتارمسئله داری در یک فرد نیازداردکه توجهی به ترک در شش مرحله بعدی ندارد.افرادی که تمایل به ترک درشش مرحله نشان می دهند برای مرحله تفکر شناسایی می شوند.افرادی که تمایل بیشتری به تغییردر یک ماه نشان می دهند وتلاش هایی در جهت تغییرایجادکرده اند درمرحله آمادگی قرار داده می شوند.اگرتغییررفتارقبلارخ داده باشد،فردبرای مرحله عمل در نظرگرفته می شود.در مرحله حفظ یا نگهداری ،تغییررفتارتا شش ماه یابیشتر باقی مانده است.
تغییرپذیری الگوریتم ها:اگرچه الگوریتم هاوسیله کارآمدی برای طبقه بندی افراد می باشند،ناهمسانی دراجرا این مقیاس ها را برای ارزیابی نظام مندالگوریتم ها دشوار می سازد. برخی ازمطالعات به صورت عمدی فقط یک زیر مجموعه از این مراحل را ارزیابی می کنند(دی کلمنت وهمکاران،۱۹۹۱).مطالعات اولیه باالگوریتم های مرحله ای معیارهای موقتی متفاوتی نسبت به مطالعات بعدی به کاربرده اند.
پایایی: ساختارالگوریتم های مرحله ای به محاسبه همسانی درونی یا پایایی ارزیابها اجازه نمی دهد.بنابراین ،پایایی به روش بازآزمایی مربوط به شاخص پایایی خواهد بود.بااین وجودسنجش پایایی موقت پیچیده می باشد،زیرابرخی ازمراحل به گونه ای نظریه ای شده اندکه نسبت به بعضی دیگر کمترپایا(نااستوار)باشندوممکن است به سرعت تغییر کنند.(سی.سی.دی کلمنت وهمکاران،۱۹۹۷).
روایی: مطالعات درباره ی کشیدن سیگار روابط بین مراحل تغییر،فرآیندتغییر، وسایرمتغیرها رابررسی کرده اند.دی کلمنت وهمکارانش(۱۹۹۱)دریافته اندکه افرادسیگاری درمرحله آمادگی در۱۰فرآیندازتغییر،فعال تربوده اند(برای مثال،ایجادهشیاری،خودرهایی، شرطی سازی تقابلی)نسبت به اینکه این افراددرمرحله تفکربوده اند،افراددرمرحله تفکردراین فرآیندها نسبت به افراد مرحله پیش تفکرنمره وامتیازبیشتری گرفته اند. شدت اعتیادوتعدادسیگارهای استفاده شده درهرروزتاحدزیادی درمیان افراد سیگاری درمرحله آمادگی نسبت به این افراددرمرحله پیش تفکریامرحله تفکرکمترمی باشد؛همچنین آنها اعتمادبه نفس بیشتروخودباوری پرهیزازاستعمال باتوجه به ترک(توقف)سیگارکشیدن نشان داده اند(کریتندن^[۶۲] وهمکاران،۱۹۹۴؛دی کلمنت وهمکاران،۱۹۹۱). مدارک پیش بینی کننده ای درمورداعتبارنیزموجودمی باشد.
خلاصه: الگوریتم ها ساده ترین روش برای اندازه گیری مرحله تغییر هستندوتاحدگسترده ای به طور مداوم به کاربرده می شوند.راحتی و اجرای سریع ،انعطاف پذیری در جمعیت ورفتارها واعتبار صوری الگوریتم ها جزءویژگی های جالب آنها هستند.بااین وجود،الگوریتم ها براطلاعات مربوط به تغییرواقعی رفتارونیات خودگزارشی افراد به منظور طبقه بندی آنان در مراحل انگیزشی متکی هستند.این فرایند می تواند براساس موارد زیر مورد انتقاد واقع شود.(الف)اختیاری بودن ترک موقتی برای تعریف این مراحل به کاررفته است.(ب) نتیجه ی استدلال دایره ای، هنگامی که رفتارقبلی (برای مثال،تلاش جهت ترک)برای پیش بینی انگیزه جهت در گیر بودن در رفتارمشابهی در آینده به کاررفته است.بنابراین،استفاده از این رویکردالگوریتمی موجب برخی از مشکلات تفسیری می شود.بدلیل تغییرپذیری نتایج الگوریتم ها این روش درمیان مطالعات ورفتارهای مشکل غیراستاندارد باقی مانده است وبنابراین ارزیابی آن از لحاظ روان سنجی دشوار می باشد.

۲-۷-۲-پرسش نامه های خود-اجرا:^[۶۳]

هشت ابزارخودگزارشی برای اندازه گیری آمادگی برای تغییرتهیه شده است.اگرچه بعضی ازآنها شامل مقیاس های مربوط به عوامل بیرونی هستند که هریک ساختارهای انگیزشی درونی رامورد خطاب وتوجه قرار می دهند.نیمی از این مقیاس ها براساس مدل فرانظری هستند ومنحصرا به سازه های انگیزشی درونی اختصاص یافته اند.درادامه بحث برخی ازاین مقیاس ها را به شرح زیر بررسی می کنیم.

۲-۷-۳- مقیاس سنجش تغییردانشگاه روودآیلند(URICA):^[64]

توصیف:URICA یک مقیاس ۳۲آیتمی است که با بهره گرفتن از آن چهارنمره درارتباط بامراحل پیش تفکر،تفکر،عمل وحفظ یا نگهداری به دست می آید (مک کونفی^[۶۵]،دی کلمنت،پروچسکاو ولیسر^[۶۶]،۱۹۸۹).طور کلی، آیتم های این مقیاس به جای پرداختن به مشکلات ناشی از مواد خاصی به “مشکل” فرد اشاره دارد.این چارچوب کلی بهURICAاجازه داده است تا این مقیاس به گونه ای وسیع در باره ی انواع رفتارهای مشکل ساز ازجمله مصرف الکل (دی کلمنت وهاگز^[۶۷]،۱۹۹۰)،هروئین،سیگاروکوکائین به کاربرده شود(آبلاناس^[۶۸] ومک لیلان^[۶۹]،۱۹۹۳). نمونه ای از آیتم های این مقیاس عبارتنداز:"فکرمیکنم بایدخودم رابرای بهبودی آماده کنم” و"کاربرروی مشکلاتم راشروع کرده ام اماکمک می خواهم".پاسخ دهندگان با بهره گرفتن از یک مقیاس لیکرت پنج گزینه ای میزان توافقشان را در مورد هرآیتم از کاملا موافق تا کاملا مخالف نشان می دهند.به طور نظری دامنه ی نمره های مقیاس از صفرتا۴۰ متغییر است اما به شکل نمره ی (T) استاندارد شده گزارش می شوند.
پایایی (URICA) : نتایج برخی پژوهش ها حاکی از همسانی درونی (ضریب آلفا)آیتم های چهارمقیاس این ابزار از۸۸درصدتا۸۹درصددریک نمونه ازمراجعین روان درمانی(مک کونفی،پروچسکا وولیسر،۱۹۸۳)و۷۹درصدتا۸۴درصد دریک نمونه مشابه (مک کونفی وهمکارانش،۱۹۸۹)می باشد.دی کلمنت وهاگز(۱۹۹۰)نسخه خلاصه تری(۷آیتم درهرمقیاس)درمطالعه شان درموردبیماران سرپایی به خاطردرمان الکل به کار بردند. نتایج مطالعه آنان ضریب آلفای بدست آمده از۶۹درصدتا۸۲درصد نشان داد. بابه کاربردن نسخه ۲۸آیتمی مشابه،ویلاف بای^[۷۰] وادنس ^[۷۱](۱۹۹۶)ضریب پایایی ۸۳درصدتا۷۰درصدراگزارش کردند.
روایی URICA: نتایج حاصل از دو مطالعه تحلیل عاملی (مک کونفی وهمکارانش،۱۹۸۳،۱۹۸۹)، وجود چهارعامل خرده مقیاس URICAراتایید کرده است.تفسیر نمره های مقیاس برحسب مراحل مجزامسئله سازشده است.پاسخ دهندگان اغلب عناصرمراحل متفاوتی را به صورت هم زمان تائید کرده اند به طوری که شواهدی دال بر وجودهمبستگی مثبت بالایی درمیان مقیاس های تفکر،عمل وحفظ یا نگهداری وجود داشت(آبلاناس ومک لیلان،۱۹۹۳؛ مک کونفی وهمکارانش،۱۹۸۹).درمطالعه آبلاناس ومک لیلان(۱۹۹۳)،نمره ها درمقیاس پیش از تفکر با نمره های سایر مقیاس ها دارای همبستگی منفی بود.علاوه براین،نمره های مقیاس پیش تفکرکمتراز سه مقیاس دیگر بوده اند،اماتفاوتها در بین سه مقیاس دیگرچندان بالا نبوده اند.براساس این یافته ها،محققان از کاربرد این ابزاربرای طبقه بندی افراد در این مراحل مایوس شده اند.
خلاصه:URUCAیک مقیاس دارای همسانی درونی است که مبتنی بر تئوری می باشد.این مقیاس ساختاری قابل انطباق بامشکلات بالینی گوناگون دارد.با این حال مقیاس فوق چندضعف روان سنجی دارد.ابتدا،پایایی بازآزمایی به صورت نامناسبی ارزیابی شده است وانتظارات مبتنی بر نظریه در مورد استواری موقتی URICAتاکنون بیان نشده اند.دوم،دشواراست که هرراه حل خوشه ای خاص راتکرارومتناسب کنیم ؛مانند راه حل ها مشخص شده درروابط اتفاقی یاحداقل ویژگی های نمونه ای منحصر به فرد.در نتیجه شواهد همگرا درحمایت از اعتبار خوشه ها یا پروفایل هاهمچنین وابسته به نمونه بوده اند.درنوع وابسته به نمونه پروفایل های خوشه ای ،پرسش هایی درباره کاربردپذیری بالینی آنها بوجود آمده است.بویژه که این مورد برای تفسیرنمره یک فردقبل ازتکمیل تحلیل داده ها درموردیک نمونه ارائه شده مشکل می باشد.سوم،رابطه بین خوشه ها وچارچوب نظریه ای که اندازه گیری القاکرده است،چندان واضح نمی باشد،برای مثال،همانطورکه مدل فراتئوری اینگونه استنتاج شده که دربردارنده مرحله آمادگی باشد،خوشه ها براین اساس تفسیر شده اند،اگرچه مقیاس موازی درURICA وجود ندارد.به همین شکل،بااینکه بعضی از خوشه ها به مرحله خاصی از تغییردر مدل فراتئوری شباهت دارند،خوشه های دیگرجهت تفسیر دشوارترند.قابل ذکراست که بعضی ازتحلیل های داده های پروژهMATCH در نمره خلاصه منفردی به کاررفته اند(سی اف.کاربوناری^[۷۲]، دی کلمنت،ویبن^[۷۳]،۱۹۹۴).این رشدجدید بیانگراین است که بیشترکاربردهای مفیدURICAممکن است اندازه گیری منفرد یامتوالی ازRTCجداازرابطه آن با مراحل تئوریکی باشد.

۲-۷-۴- پرسش نامه آمادگی برای تغییر(RTCQ)^[74]

توصیف: رولینک،هیتر^[۷۵]،گلد^[۷۶]وهال^[۷۷](۱۹۹۲) پرسش نامه آمادگی برای تغییررا به منظوراندازه گیری مراحل تغییر(طبق مدل فرانظری) درمیان افراد درمان شده در محیط پزشکی که در پی کمک برای مسائل مربوط به بیماران الکلی نبوده اند طراحی کردند.مجموعه ای از چهارآیتم که هریک مراحل پیش تفکر(من فکرنمی کنم خیلی زیادالکل مصرف کنم)،تفکر(گاهی فکرمیکنم باید مصرف الکل راقطع کنم)،ومرحله اقدام(اخیرادرحال ترک مصرف الکل هستم)رانشان می دهد. مرحله حفظ یا نگهداری شامل این مجموعه نمی باشد،زیرا مربوط به جمعیت هدف توسطRTCQ نبوده است.آزمودنی ها با استفاده ازیک مقیاس لیکرت ۵گزینه ای که از کاملا مخالف(۲-) تاکاملا موافق(۲+) متغیر بود به آیتم ها ی RTCQ پاسخ می دادند.برهمین اساس، نمره ی فرد در هر مرحله ی تغییر می تواند از ۸- تا۸+ تغییر یابد.