گفتار اول ـ اهلیت
الف ـ مفهوم اهلیت
۱- اهلیت در معنای عام
اهلیت در معنای عام عبارتست از صلاحیت شخص برای هم دارا شدن و هم اجرای حق، هردو. برخی از حقوقدانان برای اهلیت عام، بر حسب اینکه شخص در چه دوره ای از زندگی خویش به سر می برد مراحلی را ذکر کرده اند که عبارتند از : اهلیت جنین، اهلیت دوران طفولیت، اهلیت دوران تمیز، اهلیت بلوغ و اهلیت رشد.^[۲۵۳]

(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

۲- اهلیت در معنای خاص
اهلیت در معنی خاص عبارتست از صلاحیت در یکی از این دو مورد: یا دارا بودن حق یا اجرای حق و هنگامی که اهلیت به طور مطلق و بدون قید به کار رود، منصرف به اهلیت اجرای حق است.^[۲۵۴]
۱-۲- اهلیت دارا شدن حق^[۲۵۵]
اهلیت دارا شدن حق که حقوقدانان عرب زبان از آن به اهلیت وجوب^[۲۵۶] یاد می کنند، عبارتست از شایستگی فرد برای دارا شدن حق و تکلیف؛ یکی از نویسندگان در این زمینه چنین می گوید: “هیچ یک از اصطلاحات فارسی برای بیان این مقصود کافی به نظر نمی رسد. پیشنهاد می کنیم به جای واژه ی مذکور، اهلیت دارا شدن حق و تکلیف استعمال شود.”^[۲۵۷]
۲-۲- اهلیت اجرای حق^[۲۵۸]
فردی که دارای حقی یا عهده دار تکلیفی است، زمانی می تواند حق یا تکلیف خود را اجراء نماید که توانایی و شایستگی آن را دارا باشد؛ در حقوق ایران به این نوع اهلیت، اهلیت استیفاء یا اهلیت تصرف نیز گفته اند.^[۲۵۹]
ب) نکاتی در مورد اهلیت

1. 1. در قوانین، سن خاصی برای صلاحیت تصمیم گیری، ملاک قرار نگرفته است؛ این امر در رویه ی قضایی نظام های حقوقی مختلف، متفاوت است؛ سن قانونی در کشورهای مختلف ۱۵، ۱۸و یا ۲۱ می باشد. در ایران رویه ی پزشکی، بیمار بالای ۱۸ سال را برای تصمیم گیری دارای صلاحیت می داند.

به طور کلی برای آنکه رضایت معتبر باشد، بیمار باید از نظر قانون محلی که درمان در آنجا انجام می شود، اهلیت داشته باشد؛ در استرالیا افراد زیر ۱۶ سال، از نظر پزشک، صغیر محسوب می شوند و فردی که بیش از ۱۶ سال داشته باشد می تواند نسبت به معالجات پزشکی خود رضایت دهد، مشروط بر این که دارای ظرفیت تصمیم گیری هم باشد؛ در این مورد اصل بر دارا بودن صلاحیت است، مگر خلاف آن احراز شود.^[۲۶۰] در آمریکا نیز فرد باید طبق قانون ایالتی که در آن جا درمان صورت می گیرد، بالغ (بزرگسال) شناخته شود؛ این قوانین از ایالتی به ایالت دیگر متفاوت است.^[۲۶۱]

1. 1. از دیدگاه اخلاقی کودک به فرا خور درک و فهم خود باید در تصمیم گیری های پزشکی مشارکت یابد و پزشک باید به ظرفیت های اختصاصی کودک حساس باشد.^[۲۶۲]

1. 1. “اگر پزشک، دیوانه یا کودک را بدون اذن ولی وی معالجه کند، ضامن است و بر این مسأله اجماع وجود دارد.”^[۲۶۳] همچنین نویسنده ی دیگری در این زمینه چنین می گوید: “پزشک ضامن است اگر کودک و یا دیوانه ای را بدون اذن ولی معالجه کند.”^[۲۶۴]

1. 1. به نظر یکی از نویسندگان: “مبنای حقوقی اهلیت اجرای حق، داشتن قوه ی تمیز و ادراک است؛ زیرا اراده ی انشایی که برای انجام دادن اعمال حقوقی لازم و ضروری است، فقط در اشخاص دارای تمیز موجود است.”^[۲۶۵]

یکی از حقوقدانان می گوید: “اگر درک شخص، کامل و کافی باشد، اهلیت او نیز کامل است؛ ولی اگر قوه ی درک و تمیز شخص کامل نشده باشد، بلکه فقط برخی امور و مسائل را از یکدیگر تشخیص دهد، نسبت به آن مسائل اهلیت پیدا می کند و دارای اهلیت نسبی می شود.”^[۲۶۶]
از این رو در ادامه به مفهوم درک بیمار و ارزیابی آن خواهیم پرداخت.
گفتاردوم ـ درک بیمار
الف ـ مفهوم ادراک بیمار
“ادراک بیمار به معنی قدرت درک گزینه های پیش رو، نتایج انتخاب هر یک از گزینه ها و سود و زیان شخصی مربوط به نتایج، بر اساس اولویّت ها و ارزش های خود بیمار است.”^[۲۶۷]
از آنجا که پزشک مسؤول درک بیمار نسبت به مسائلی است که درک آنها لازمه ی تصمیم گیری صحیح است؛ وی باید اطمینان حاصل کند که بیمار اطلاعاتی را که مبنای تصمیم گیری است به درستی درک کرده است. به همین جهت گفته می شود که پزشک باید با زبان ساده و قابل فهم همه ی اطلاعات لازم را در اختیار بیمار بگذارد و مهمترین مسأله ی ارائه ی اطلاعات، درک شخص بیمار است. “مهمترین مسأله، درک بیمار است و بر این اساس باید روش ارائه ی اطلاعات مشخص گردد.”^[۲۶۸] (به روش های ارائه ی اطلاعات در فصل جداگانه خواهیم پرداخت). از سوی دیگر گفته شده است که در خصوص کسب رضایت معتبر، وظیفه بیمار است که اطمینان حاصل کند که اطلاعات دریافتی را درک نموده است؛ “بیمار باید آنچه را که فهمیده و آنچه را که درک نکرده است، با پزشک در میان بگذارد؛ زیرا تا زمانی که بیمار نظری ندهد، پزشک نخواهد دانست که وی چه اطلاعاتی را درک نکرده است.”^[۲۶۹]
از آنجا که درک بیمار از اطلاعات و آگاهی های دریافتی، اساس اعلام رضایت است، عنصر درک بیمار می تواند ملاک معتبر بودن رضایت اخذ شده قرار گیرد؛ این عامل، از این منظر، در تمام نظام های حقوقی مورد توجه قرار گرفته است؛ برای مثال طبق نظر دادگاه عالی فرانسه برای اخذ رضایت معتبر، اطلاعات باید مطابق با ظرفیت فهم و درک بیمار، ساده، قریب به یقین و صادقانه باشد و در سوئیس روش خاصی برای آگاه نمودن بیمار پیش بینی نشده است؛ علت آن است که اطلاعات باید به شیوه ای ارائه شود که مطابق با قدرت درک بیمار باشد^[۲۷۰](معیار شخصی). شاید در عمل یکی از معضلات کسب رضایت معتبر، به کار بردن شیوه های خارج از درک و استفاده از واژه های تخصصی خارج از فهم بیمار باشد؛ در نظام حقوقی کامن لا برای تسهیل درک بیمار، اخیراً، شیوه ی نوینی از کسب رضایت با عنوان “تصمیم گیری مشترک” به کار گرفته می شود؛ هرچند هنوز تعداد کمی از پزشکان از این روش تبعیت می کنند. (از این شیوه در فصل فرایند آگاهی سخن خواهیم گفت.)
ب ـ ارزیابی میزان درک^[۲۷۱]
برای یک تصمیم گیری آگاهانه، باید میزان درک بیمار نسبت به مطالب ارائه شده و نقش خود در تصمیم‌گیری ارزیابی شود. مسیر اصلی در جهت تصمیم گیری درک اطلاعات ارائه شده به بیمار است و بدون آن بیمار از این اطلاعات طرح شده سودی نمی برد؛ پزشک می تواند با بهره گرفتن از عباراتی نظیر فهمیدید مطلب چیست یا متوجه عرایض من شده اید، میزان درک بیمار را ارزیابی کند.^[۲۷۲]
تأکید بر درک بیمار به شکل بنیادین ماهیت تصمیم‌گیری را تحت تأثیر قرار می‌دهد؛ بدین معنا که اگر هدف صرفاً مطلع ساختن بیمار به اندازه ی کافی باشد، آنگاه یک مکالمه یک طرفه که در آن پزشک به شرح خطرات، منافع و گزینه‌های موجود می‌پردازد نیز ممکن است کفایت کند؛ اما اگر درک بیمار، مقصود نظر باشد، ملاک، مکالمه‌ای خواهد بود که در آن پزشک میزان درک بیمار را سنجیده است و ضمن پرسش از او، به تشریح و شفّاف سازی آنچه گفته شده است می‌پردازد.^[۲۷۳]
غالباً می‌توان میزان این نوع درک را با پرسیدن پرسش‌های ساده‌ای نظیر“آیا متوجه معنی این می‌شوید؟” سنجید؛ سؤالهای عمیق‌تر چون “با کلام خود برایم توضیح بده که از آنچه که گفتم چه فهمیدی؟” به‌طور دقیق‌تری میزان درک بیمار را مشخص می‌کند.^[۲۷۴]
یکی از مواردی که با مفهوم ادراک بیمار رابطه تنگاتنگی دارد، ظرفیت تصمیم گیری بیمار است؛ بدین نحو که قدرت درک گزینه های در دسترس برای تصمیم گیری و نتایج و پیامدهای انتخاب هریک از گزینه ها، اجزاء تشکیل دهنده ی ظرفیت بیمار برای تصمیم گیری صحیح در نظر گرفته شده اند؛ زیرا یکی از مواردی که نشان می دهد بیمار ظرفیت تصمیم گیری دارد یا نه توانایی ارزیابی سود و زیان مربوط به نتایج و مرتبط کردن آنها با مجموعه ی ارزش ها و اولویت های خود می باشد.^[۲۷۵]
گفتار سوم ـ مفهوم ظرفیت تصمیم گیری، مصادیق فقدان ظرفیت و ارزیابی ظرفیت بیمار
الف ـ مفهوم ظرفیت تصمیم گیری
صلاحیت یا ظرفیت تصمیم گیری بیمار، عبارتست از توانایی دریافت اطلاعات، فهم و پردازش آن ها، تأمل، مشورت و نهایتاً بیان انتخاب اول از سوی بیمار.
“ظرفیت تصمیم گیری اغلب در اصطلاح حقوقی، صلاحیت خوانده می شود؛”^[۲۷۶] در این رابطه گفته شده است: “تعیین صلاحیت عبارتست از تعیین ظرفیت فرد در انجام یک عمل نیازمند تصمیم گیری، در زمانی مشخص و تحت شرایط معین.”^[۲۷۷] و در تعریف ظرفیت تصمیم گیری آمده است: “ظرفیت تصمیم گیری عبارتست از توانایی دریافت اطلاعات، فهم و پردازش اطلاعات، تأمل و مشورت کردن و نهایتاً بیان انتخاب اول از سوی بیمار؛ عموماً اصل بر ظرفیت بیمار است، مگر آنکه خلاف آن ثابت شود.^[۲۷۸]” اما در واقع، اصطلاحِ حقوقیِ ظرفیتِ تصمیم گیری، در ادبیات حقوقی ما اهلیت نامیده می شود که پیش تر به آن پرداخته شد. همانطور که گفته شد در واقع اهلیت، عاملی است که بر ظرفیت تصمیم گیری بیمار مؤثر است. برای آنکه رضایتی مؤثر باشد، شخص باید در زمان ابراز رضایت دارای قدرت لازم جهت درک، تجزیه و تحلیل باشد. ظرفیت تصمیم گیری یک مفهوم نسبی است. در این زمینه گفته شده است که: “ظرفیت تصمیم گیری نه سیاه است و نه سفید؛ بدین معنا که شخص در مورد برخی مسائل ظرفیت تصمیم گیری دارد، در حالی که در برخی موارد فاقد این ظرفیت است.”^[۲۷۹] "مثلاً ممکن است فردی به علت اختلال در تفکر و یا مشکلات عاطفی قادر به مدیریت امور روزانه ی خود نباشد، اما قادر به درک وضعیت پزشکی خود و بیان خواسته هایش باشد؛”^[۲۸۰] بدین جهت می توان گفت که اهلیت، صلاحیتی نوعی است؛ به علاوه ظرفیت تصمیم گیری بدین معنا نیست که همیشه بیمار تصمیم خوب بگیرد یا تصمیمی بگیرد که پزشک با آن موافق باشد؛ در همین راستا اتخاذ یک تصمیم بد، بدین معنا نیست که بیمار ظرفیت تصمیم گیری ندارد؛ یکی از نویسندگان در این باره می گوید: “صرفاً به این علت که بیمار از یک روش درمانی خودداری می کند، به خودی خود، بدین معنا نیست که بیمار صلاحیت ندارد؛ بیماران حق امتناع از درمان را دارند، حتی درمان هایی که برای نجات جان آن ها ضروری است.”^[۲۸۱]
بدین ترتیب دارا بودن ظرفیت تصمیم گیری بدین معناست که بیمار بتواند گزینه های انتخابی، سود، زیان و پیامدهای انتخاب هریک از آنها را درک کند و بتواند یک دلیل گویا و معقول برای انتخاب آن گزینه ارائه دهد.^[۲۸۲]
ب ـ مصادیق فقدان ظرفیت
وجود اختلال در قدرت استدلال که ممکن است ابراز رضایت را غیر ممکن کند، شامل عواملی از قبیل عدم بلوغ فکری یا عاطفی شدید، سطح بالایی از استرس، عقب ماندگی ذهنی، بیماری روانی شدید، مستی، محرومیت شدید از خواب، بیماری آلزایمر یا حالت اغماء است.^[۲۸۳]
عدم صلاحیت ممکن است موقتی باشد (مانند بیمار الکلی)، ممکن است متناوب باشد (اختلالات روانی دوره ای، …) و ممکن است دائمی باشد ( بی هوشی غیر قابل بازگشت، عقب افتادگی ذهنی، …) .^[۲۸۴]
وجود نوسان در صلاحیت تصمیم گیری بیمار نیز می تواند یکی از مصادیق باشد؛ بیماران ممکن است روز به روز تغییر وضعیت دهند به این علت که مثلاً ممکن است زمینه ی بیماری تغییر کند؛ در این موارد پزشک باید جهت مشارکت بیمار در تصمیمات، آنچه در توان دارد انجام دهد تا بیمار را به وضعیت هوشیار و آگاه بازگرداند؛ مثلاً در صورت لزوم داروها را سبک کند.^[۲۸۵]
ج ـ نقش خواست بیمار در ظرفیت تصمیم‌گیری
بسیاری از بیماران در روند اقدامات پزشکی مداخله نمی کنند؛ این موضوع به‌ویژه در جامعه ی ما برجسته است.
یکی از دلایل این نقیصه، داشتن ذهنیت اشتباه از ضرورت متابعت بیمار از پزشک است؛ به بیان دیگر بسیاری از بیماران با علم به این ‌که حقّ انتخاب برایشان مفروض است، از آنجایی که مراجعه ی خود را به طبیب از سنخ مراجعه ی جاهل به عالم می‌دانند، از دستورات پزشک تبعیّت می‌کنند.
از سوی دیگر برخی از بیماران اساساً نسبت به حق تصمیم گیری خویش بی اطّلاع اند و برای خود حق انتخاب قائل نیستند.
“اگر تلاشی برای تفهیم صریح نقش بیماران انجام نگیرد، بسیاری از بیماران چنین تصور می‌کنند که نقش آنها در تصمیم‌گیری نقشی منفعلانه است. در مراقبت‌های اولیه، بهتر است پزشک در ابتدای رابطه خود با بیمار، دیدگاه خود را راجع به نقش بیمار در تصمیم‌گیری مطرح و بدین ترتیب الگویی برای تصمیم‌گیری ‌های بعدی ایجاد کند." ^[۲۸۶]
در مورد گروه اول پزشک موظّف است علیرغم اعتماد بیمار، با ارائه ی اطلاعات لازم، از ترجیحات و نظرات بیمار در تصمیم‌گیری خویش استفاده نماید و در واقع بیمار را در تصمیم گیری ها مشارکت دهد؛ به عنوان مثال در انتخاب یکی از دو روش درمانی که از لحاظ کارایی تفاوت بارزی با هم ندارند، تنها به علم خویش، متکّی نبوده و شرایط اقتصادی بیمار و باورهای فرهنگی و مذهبی وی را نیز مدّ نظر قرار داده و ترجیحات وی را اعمال نماید.
در مورد گروه دوم، پزشک باید بیمار را از حق قانونی خود نسبت به تصمیم گیری آگاه نماید.
برای تببین نقش و اهمیت خواست بیمار در تصمیم گیری و تشویق وی به مشارکت، عبارت‌های ذیل پیشنهاد شده اند: